Allegato A)

AL COMUNE DI PADOVA
SETTORE SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: -------------– DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI PER L’AFFIDAMENTO DEI CONTRATTI PUBBLICI EX ARTT. 94, 95, 96, 97, 98 E 100 D.LGS 36/2023.

Il sottoscritto ___________________________________________________________________
nato il ____________ a ______________________________ CF: _________________________
in qualità di ____________________________________________________________________
dell’impresa (Ragione Sociale) ____________________________________________________
con sede legale in via/Piazza ______________________________________________________ n° _____ Città _____________________________ Prov. ___________ CAP ________________
In qualità di ____________________________________________________________________
- Telefono _____________________________________________________________________
- numero di fax :________________________________________________________________
- indirizzo di posta non certificata: __________________________________________________
- indirizzo di posta certificata per tutte le comunicazioni nell’ambito della procedura: ____________
______________________________________________________________________________
Con riferimento alle prestazioni indicate in oggetto, ai sensi degli artt. 46, 47, 75 e 76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii., consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili, amministrative e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
DICHIARA e attesta sotto la propria responsabilità
•	di aver preso visione dell’avviso e di accettarlo integralmente;
•	di essere abilitato a impegnare la ditta/impresa/cooperativa/consorzio/raggruppamento;
•	di aver preso visione e di accettare integralmente le clausole contenute nel protocollo di legalità ai sensi dell’art. 1, comma 17 della L. 190/2012 consultabile al seguente link: https://www.regione.veneto.it/web/lavori-pubblici/protocollo-di-legalita 

DICHIARA e attesta sotto la propria responsabilità

A) (solo se pertinente) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ___________________ per la/le seguente/i attività _________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell’albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione ______________________________________________________________
data di iscrizione ________________________________________________________________
forma giuridica __________________________________________________________________
sede __________________________________________________________________________
codice fiscale e partita iva _________________________________________________________
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
nome	Cognome	qualifica	Data nascita	Luogo di nascita	

					

☐ (se pertinente) di dichiarare che gli amministratori della persona giuridica socio unico dell’operatore economico non versano in alcuna delle cause di esclusione di cui all’articolo 94 comma 4 del D. Lgs 36/2023.
B) (solo se pertinente) di essere iscritta all’Albo ___________________ di ____________ alla sezione ___________ con numero di riferimento _________________ del _________________;
C) di non rientrare in alcuno dei casi per i quali è prevista l’esclusione automatica di cui all’art. 94 del D.Lgs 36/2023 al quale si rinvia e che qui si intende integralmente ripetuto;
D) di non trovarsi in alcuna delle possibili cause di esclusione di cui all’articolo 95 del D.Lgs. 36/2023 al quale si rinvia e che qui si intende integralmente ripetuto;
E) (eventuale, non compilare se ipotesi non sussiste)
☐ che l’operatore economico, versando in una delle situazioni di cui all’articolo 94 (a eccezione del comma 6) o dell’art. 95 (a eccezione del comma 2) del D.Lgs. 36/2023, ossia (indicare la circostanza che genererebbe una ipotesi di esclusione) _________________________:
☐ comprova, anche per il tramite della documentazione allegata alla presente, di aver adottato, ai sensi del comma 6 dell’art. 96 del Codice dei Contratti, le seguenti misure di self-cleaning ______________________________________________________;
oppure
☐ comprova, anche per il tramite della documentazione allegata alla presente, di NON aver potuto adottare misure di self-cleaning prima della presentazione dell’offerta in quanto ______________ e si impegna sin da ora ad adottare le misure correttive di cui comma 6 dell’art. 96 del Codice dei Contratti entro il termine di conclusione della procedura comunicandole tempestivamente alla stazione appaltante.
F) l'assenza del divieto a contrattare con la Pubblica Amministrazione, previsto dall’art. 53, comma 16-ter, D.Lgs 165/2001 (e, quindi, di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo di conferimento di incarico professionale con ex dipendenti del Comune di Padova che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune stesso nel triennio successivo alla cessazione del rapporto), nonché degli ulteriori divieti di partecipazione alla gara, previsti dalla vigente normativa;
G) di impegnarsi ai sensi dell’articolo 96, comma 14, del D.lgs. n. 36/2023 a comunicare alla stazione appaltante la sussistenza dei fatti e dei provvedimenti che possono costituire causa di esclusione ai sensi degli articoli 94 e 95, ove non menzionati nel proprio fascicolo virtuale;
H) di impegnarsi a eseguire le prestazioni in parola secondo le modalità ed i tempi stabiliti dalla stazione appaltante;
I) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il Codice di comportamento integrativo dell’Ente, pena la risoluzione del contratto, consultabile al link:  https://www.padovanet.it/informazione/norme-disciplinari-e-codici-di-comportamento-e-di-condotta ;
L) che ai sensi dell’art. 3 legge 13 agosto 2010 n. 136 e s.m.i.:
- il conto corrente bancario dedicato (anche in via non esclusiva) alle commesse pubbliche è il seguente:
Banca: ______________________________________________________________________
Filiale: _______________________________________________________________________
IBAN: ________________________________________________________________________
- che gli estremi identificativi, compreso il codice fiscale, del soggetto delegato ad operare sul suddetto conto sono i seguenti:
Cognome ___________________________________ Nome______________________________
Nato il _____________________________ a __________________________________________
codice fiscale ________________________________________
(in caso di pluralità di conti dedicati e/o pluralità di soggetti delegati a operare, la ditta dovrà compilare un'idonea dichiarazione da allegare al presente documento)
L’operatore è consapevole che il mancato rispetto delle disposizioni di cui all’art. 3 della Legge 136/2010 ss.mm.ii. comporta la nullità del contratto.
M) di garantire l’applicazione al personale impiegato del contratto collettivo nazionale e territoriale in vigore per il settore e per la zona nella quale si eseguono le prestazioni di lavoro, stipulato dalle associazioni dei datori e dei prestatori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e quello il cui ambito di applicazione sia strettamente connesso con l’attività oggetto dell’appalto svolta dall’impresa anche in maniera prevalente, nonché garantire le stesse tutele economiche e normative per i lavoratori in subappalto rispetto ai dipendenti dell’appaltatore e contro il lavoro irregolare;
N) di applicare ai propri dipendenti il seguente Contratto Nazionale (CCNL): __________________
_____________________________________________________________________________ 
INAIL codice azienda ____________________________ sede competente a _________________
INPS matricola azienda __________________________ sede competente a ________________
Numero dipendenti azienda (tempo determinato o indeterminato) __________________________
Numero collaboratori distinti per tipologia contrattuale ___________________________________;
DICHIARA
•	i seguenti dati relativi all’azienda:
Tipo di azienda (selezionare una tipologia):
□ datore di lavoro
□ Gestione separata – Committente/Associazione
□ Lavoratore Autonomo
□ Gestione separata – Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione
•	inoltre:
☐ di non essere:
☐ di essere:
una ☐ micro, ☐ piccola o ☐ media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L 124 del 20 maggio 2003) e all’articolo 2 del D.M. 18 aprile 2005, pubblicato nella G.U. n. 238 del 12 ottobre 2005;

DICHIARA (spuntare la voce di interesse)
☐ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro delle persone disabili come previsto dall’art. 17 della legge 68/1999 o __________________ (indicare la Legge Stato estero) ;
☐ di non essere soggetto agli obblighi di cui alla legge 68/1999 per i seguenti motivi: _____
_________________________________________________________________________
DICHIARA (Spuntare la casella di interesse)
che l’operatore economico, ai sensi dell’art. 119 del D.Lgs 36/2023:
□ si avvarrà del subappalto; 
Oppure 
□ non si avvarrà del subappalto per l’esecuzione del servizio 

DICHIARA altresì (SPUNTARE la voce di interesse):
□ che l’operatore economico è esonerato dal pagamento dell’imposta di bollo ai sensi della seguente norma:
_________________________________________________________________________
□ che l’impresa applica il seguente regime IVA:
□ 22%
□ 10%
□ 5%
□ 4%
□ altro (specificare percentuale aliquota) ___________________________________
oppure
□ che l’azienda è esente campo IVA ai sensi della seguente norma:
_________________________________________________________________________
Si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alle dichiarazioni rilasciate.

FIRMA DIGITALE

N.B.:
La dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico. Si evidenzia che qualora a seguito dei controlli svolti dall’Amministrazione (ai sensi del D.P.R. 445/2000) sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese, risultasse la falsità di quanto dichiarato saranno applicate le seguenti sanzioni: decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto della dichiarazione mendace, denuncia all'Autorità giudiziaria per falso, denuncia all'A.N.A.C. ai sensi dell’art. 80, comma 12 del Dlgs 50/2016.
Relativamente alla situazione penale (art. 80, c.1, D.Lgs. 50/16), si consiglia di consultare presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "visura" (art.33 D.P.R. 14.11.2002, n. 313) in luogo del certificato del Casellario giudiziale, perché in quest'ultimo documento non compaiono tutte le condanne subite, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (art.689 c.p.p. e art. 24 D.P.R. 313/2002).

INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016
In base al Regolamento 2016/679/UE s’informa che i dati personali forniti dagli offerenti, obbligatori per le finalità connesse all’espletamento della procedura di cui al presente Avviso, saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle procedure di individuazione del  contraente. 
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Padova, Via del Municipio 1, 35122 Padova, e-mail risorseumane@comune.padova.it Pec protocollo.generale@pec.comune.padova.it  .
Il Designato del Titolare al trattamento dei dati è  il Capo Settore Servizi Sociali dott.ssa Sara Bertoldo - email servizisociali@comune.padova.it – pec servizi.sociali@pec.comune.padova.it 
Il Responsabile della Protezione dei dati è LEGANT S.T.A.R.L, con sede in via Jacob n. 15, cap 38068; Rovereto (TN), indirizzo dpo@comune.padova.it
La finalità del trattamento è consentire lo svolgersi dei procedimenti amministrativi oggetto della presente procedura (ai sensi art. 6 del Regolamento 2016/679/UE).
I dati raccolti potranno essere trattati inoltre a fini di archiviazione (protocollo e conservazione documentale) nonché, in forma aggregata, a fini statistici.
I dati, trattati esclusivamente nel territorio italiano da parte di personale istruito, formato e autorizzato al lecito trattamento dei dati secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e successivo trattamento, non saranno comunicati a terzi, né diffusi se non nei casi specificatamente previsti dalla vigente normativa nazionale e comunitaria.
La normativa in vigore sulla conservazione della documentazione amministrativa (protocollo e conservazione documentale) determina il periodo in cui i dati dovranno essere conservati per finalità di archiviazione, ai sensi dell’art. 5, par. 1, lett. e) del Regolamento 2016/679 UE.
I diritti dell’interessato sono previsti dal Regolamento 2016/679 UE e, in particolare, l’interessato potrà richiedere l’accesso ai dati personali che lo riguardano, la rettifica, l’integrazione o, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o la limitazione al trattamento, ovvero opporsi al trattamento. Altresì, l’interessato può proporre reclamo (art. 77 del regolamento 2016/679/UE) al Garante per la protezione dei dati personali.
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La presentazione dell’offerta implica la conoscenza e accettazione, da parte dell’offerente, delle modalità di conferimento, trattamento, raccolta e comunicazione innanzi menzionate.