All. sub B)

INDAGINE DI MERCATO PER LA RILEVAZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SUPPORTO TECNICO AL PROGETTO “ALLEANZE TERRITORIALI PER LA FAMIGLIA” DEL COMUNE DI PADOVA PRESSO IL SETTORE SERVIZI SOCIALI

Il sottoscritto _____________________________________________________________
nato a _______________________(____) il ____________________________________
domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di ______________________________
dell’impresa (ragione sociale)________________________________________________
con sede legale in _________________(_____), via ______________________________
C.F. __________________________________P.IVA _____________________________
iscritto alla CCIAA di __________________ n.______________ R.E.A. _______________
telefono ____________________________
indirizzo email _______________________PEC ________________________________

oppure, 
in caso di Raggruppamenti temporanei o Consorzi ordinari, non ancora formalmente costituiti

Il sottoscritto______________________________________________________________
nato il___________________________a____________________________in qualità di____________________________________dell’impresa_________________________________________________________________________________________________

capogruppo / consorziata

Il sottoscritto _____________________________________________________________
nato il___________________________________a_______________________________
in qualità di________________________________________________ dell’impresa______________________________________________________________

mandante o consorziata

Pienamente consapevole della responsabilità penale a cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità 

1)	di aver preso visione dell’avviso pubblico di cui all’oggetto e di accettarlo integralmente;
2)	di manifestare, con la sottoscrizione della presente, l’interesse ad espletare i servizi richiesti nell’avviso; 
3)	di non rientrare in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto come definiti dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
4)	(per i soggetti giuridici) di essere iscritto alla Camera di Commercio per attività simili a quelle oggetto della presente gara;
5)	(per i soggetti individuali) di essere in possesso di partita IVA individuale;
6)	(per le cooperative) iscrizione all’albo delle società cooperative;
7)	l’assenza del divieto a contrattare con la pubblica amministrazione (art. 53 comma 16 ter d.lgs. 165/2001);
8)	di aver svolto, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, a favore di un Ente pubblico, o aggregazioni di enti pubblici, per un totale di non meno di 20.000 abitanti, un servizio analogo, per un minimo di 12 mesi anche non consecutivi, finalizzato alla gestione di attività di programmazione e operative orientate al benessere locale, tramite il coordinamento di gruppi di lavoro costituiti da soggetti rappresentativi del mondo produttivo ed educativo.

Committente	Descrizione servizio svolto	Durata	Importo (€)	

In caso di partecipazione sotto forma di RTI/ATI la mandataria dovrà possedere i requisiti  tecnico - organizzativi in misura non inferiore al 60%. 
In caso di consorzio o contratto di rete dovranno essere indicati i soggetti che effettueranno il servizio.

Il sottoscritto ________________________________ presenta di seguito il proprio preventivo di offerta economica per lo svolgimento del servizio supporto tecnico al progetto “Alleanze territoriali per la famiglia” del Comune di Padova presso il Settore Servizi Sociali, dichiarando sin da ora che tale preventivo sarà efficace per 180 giorni dalla data di presentazione dello stesso:

Offre per il servizio in oggetto €______________________________IVA ESCLUSA

Il sottoscritto acconsente altresì al trattamento dei propri dati ai sensi della normativa vigente, anche personali, per le esclusive esigenze legate alla presente procedura e per la stipulazione di eventuale contratto  

data______________

Firma
__________________

allegare alla presente fotocopia di documento di riconoscimento del firmatario
a) La dichiarazione di cui al presente modello dovrà essere sottoscritta:
- in caso di concorrente singolo dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico;
- in caso di raggruppamenti, consorzi o GEIE dal titolare/legale rappresentante o procuratore del mandatario (se raggruppamenti) o dal legale rappresentante o procuratore del consorzio o del GEIE;
- in caso di raggruppamenti o consorzi  non ancora costituiti, dal titolare/legale rappresentante o procuratore di ciascun operatore economico che formerà il raggruppamento o il consorzio.